DIARRÉIA CRÔNICA

EPIDEMIOLOGIA

As diarréias são causa importante de morbidade e mortalidade nos países em desenvolvimento. No Brasil, são a principal causa de mortalidade infantil e desnutrição protéico-calórica.

Estima-se que crianças pobres de países subdesenvolvidos tenham, em média, de 50 a 60 dias de diarréia por ano, e que 10% destes episódios resultam em desidratação requerendo terapia. A maioria dos casos resulta de transmissão fecal-oral de patógenos devida, principalmente, a más condições muitos pequenos, os idosos e debilitados, e os imunocomprometidos. As diarréias agudas não são porém, exclusividade deste grupos.

Indivíduos previamente sadios e imuno-competentes podem ser afetados, como é por exemplo, o caso dos viajantes.

Pouco se sabe sobre a incidência e prevalência de diarréias crônicas, pois as causas e definições variam demasiadamente de um países para outro, e estudos epidemiológicos bem conduzidos ainda não foram realizados. No entanto, diarréia é uma queixa comum e representa aproximadamente 30/40% das consultas de um gastroenterologista.

FORMAS CLÍNICAS

A diarréia é uma descarga fecal anormal por vezes freqüentes ou líquidos que geralmente resulta de doença no intestino delgado e envolve perda freqüente e crescente de fluídos e eletrólitos.

As diarréias são classificadas em agudas e crônicas, e têm diversas etiologias, sendo desde a comum até as incomuns e às vezes as raras.

As agudas são as diarréias que duram entre 2/3 semanas, uma vez que as diarréias agudas são resolvidas em até sete dias, como já foi dito, que as diarréias têm diversa etiologias, a maioria delas é causada por microorganismos infecciosos ou toxinas. Sendo que clinicamente, diarréias agudas, devem ser vistas e tratadas como sendo de origem infecciosa.

Diarréia crônicas são aquelas que persistem por pelo menos de 3/6 semanas, sendo que as diarréias agudas podem vir a ser a causa de diarréias crônicas. O exemplo clássico é o da síndrome do cólon irritável pós-disentérico, quando os pacientes, após um episódio de diarréia infecciosa, desenvolvem um quadro contraído de diarréia crônica. As infecções agudas podem, ser ainda o fator desencadeante de retocolite ulcerativa por exemplo.
A classificação das diarréias são devidas a quatro mecanismos básicos, que são:

A) DIARRÉIA OSMÓTICAS: são aquelas que devido a presença de solutos osmoticamente ativos que retém água na luz intestinal. Como por exemplo os carboidratos. Quando o enfluente ileal escede a capacidade colônica de absorção, ocorre diarréia que pode ser contínua ou intermitente, na dependência da capacidade de adaptação. As diarréias osmóticas são caracterizadas pelo gap osmótico, ou seja, uma osmolaridade fecal de pelo menos 2% maior do que o calculado pela dosagem da concentração de eletrólitos fecais.

B) DIARRÉIAS SECRETÓRIAS: neste caso a secreção ativa os íons e água pela mucosa intestinal é devida à ação de uma toxina ou de um peptídeo, e é medida por nuclosídeos cíclicos.

C) DIARRÉIAS MOTORAS: o protótipo desta é a síndrome do cólon irritável. Caracteristicamente as diarréias motoras são de pequeno volume, há muito tenemesmo e urgência, o hábito intestinal, é irregular, não há evacuações noturnas, e há uma sensação de evacuação incompleta.

D) DIARRÉIAS POR LESÕES DOS ENTERÓCITOS: neste caso, por mecanismos inflamatórios ou infecciosos, os enterócitos são lesados total ou parcialmente, levando a distúrbios do transporte iônico, da absorção de nutrientes e da motilidade intestinal.

Toda diarréia que persiste por mais de três semanas, principalmente em indivíduos debilitados, desidratados, desnutridos, muito jovens ou muito idosos, merece investigação. Geralmente, nas diarréias com substrato orgânico, os indivíduos tendem a acordar á noite para evacuar, o que não acontece nos distúrbios funcionais. Diarréias predominantemente matutinos sugerem síndrome do cólon irritável ou abuso do álcool.

ETIOLOGIA E DIAGNÓSTICO

A primeira etapa do diagnóstico depende da história do exame físico cautelosos, pois a história epidemiológica pode muitas vezes ser a chave do diagnóstico, é muito importante saber por onde o paciente andou, se por onde andou há ou não epidemias de diarréia ou certas doenças diarréicas, como a cólera que são endêmicas, a maioria das diarréias são causadas por vírus. Lactentes entre 6 a 24 meses são freqüentemente acometidos por rotovírus, que mais raramente causa doença em crianças maiores e adultos.

Vários agentes virais tem sido associados a gastroenterites e foram separados em 4 categorias:

a) Vírus semelhantes ao norwalk, um grupo que representa 1/3 das gastroenterites não bacterianas nos EUA.

b) Calcivírus

c) Astrovírus, agente mais comum na faixa pediátrica

d) Outros vírus redondos e pequenos menos definidos. Estes agentes tendem a ocorrer em epidemias, acometendo crianças em idade escolar adolescentes e adultos. Outros agentes virais incluindo enterovírus e principalmente echo vírus, adenovírus, coronavírus pestivírus também são fortemente relacionados às gastroenterites.

Cólera, giardise, criptosporidiase e rotovirose são transmitidas pela água, onde a giardise e a criptosporidiose podem, inclusive serem adquiridas em piscinas públicas. Surto diarréicos por vírus são comuns em crianças que freqüentam creches. Frangos podem carrear SALMONELLA e devido a capacidade de causar infecção ovariana em associada a casos de E. coli enteroemorrágicas alguns fatais, porém a transmissão através de outros alimentos como frutas, legumes e mesmo alimentos ácidos também é comum e possível.

Listeriose é uma forma rara de diarréia causada pela ingestão de queijos contaminados. Animais também podem transmitir SALMONELLA.

Finalmente a história de contatos, inclusives sexuais é importante, pois praticamente todos os microorganismos citados podem ser transmitidos de pessoas para pessoas.

A diarréia do viajante tem contágio fecuoral e pode ser causado por diferentes organismos, o período de incubação tendem a ser de 1 a 5 dias, e o início dos sintomas é expressivo, com diarréia e dor abdominal, sendo mais grave nos idosos, crianças e debilitados. A maioria dos casos tem resolução espontânea em 48-96 horas e 5% dos casos evoluem para as formas crônicas de diarréia.

Pacientes com diarréia causadas por toxinas bacterianas (entoróxima ou toxina performada) tendem a apresentar sintomas poucas horas após a ingestão do alimento contaminado, tento náuseas, vômitos são freqüentes e precoces.

Geralmente os sintomas altos procedem a diarréia que tende a se aquosa, dor abdominal de pouca intensidade, em cólicas difusas podem estar presentes. Faz-se necessário pesquisar o surgimento de quadro clínico semelhante em outras pessoas que ingeriram o mesmo alimento.

A diarréia aquosa, que geralmente é devida a toxinas, também podem ser calçadas por organismos invasivos como rotovírus e pelos que colonizam a mucosa sem infectá-la, com acontece na giardiase, os que produzem as toxinas como a shigelose, a E. coli que é produtora de citotoxinas, a C. difíssile, causam muita inflamação intestinal, com dor abdominal intensa, febre alta que pode estar ausente na colite pseudomembranosa. A diarréia aquosa geralmente pode ser rapidamente evoluída para sanguinolenta, que pode ou não ser causada pela salmonela, isso só depende do grau da inflamação.

Algumas diarréias podem ser acompanhadas de outro sinais e sintomas sistêmicos indicativos do potencial gravidade do processo. Em doenças inflamatórias crônicas, anemia pode indicar tanto gravidade como cronicidade do processo.

No exame clínico, o fundamental é a pesquisa de desidratação e de distúrbios eletrolíticos, desnutrição, lesões cutâneas e mucosas e febre, o exame físico deve ser completo incluindo o exame da tireóide.

TRATAMENTO

O principal fator de morbidade e mortalidade nas diarréias são os distúrbios hidro-eletrolíticos, pois a desidratação é problema grave e deve ser abordada como tal, ou seja, com reposição adicionais de potássio e bicarbonato em doses que devem ser individualizadas de acordo com cada caso.

Um grave erro em relação as diarréias envolve a nutrição. Devido à crença arraigada de que o jejum é benéfico, muitos pacientes se desnutrem, em especial as crianças. Deve-se recomendar a amamentação materna, a ligeira diluição das fórmulas lácteas quando estas são utilizadas, e oferecer alimentos ricos em sódio e glicose e pobres em fibras de acordo com a aceitação da criança. Em geral as sopas são melhores assimiladas do que alimentos sólidos.

Os antediarréicos devem ser evitados sempre, os antieméticos podem ser utilizados para alívio sintomático, o uso de antibióticos nas diarréias é controverso, no entanto, a evidências que sugerem que o suo precoce de antibióticos abrevia o quadro clínico, acelera a recuperação e reduz a morbidade. Porém nos casos de: cólera, shigelose, colite pseudomembranosa, parasitoses e "diarréia do viajante, o uso de antibióticos é justificável, onde nos casos de salmoneloses alguns grupos de indivíduos com maior risco de bateremia podem ser beneficiados com o tratamento com antibióticos.

Nas infecções por shigella e salmonelas não tifóides é importante obter um antibiograma do agente, pois os padrões de sensibilidade podem variar.

A droga classificamente utilizada e o sulfametazol (800 mg) - trimetropina (160 mg) duas vezes ao dia, que ainda é eficaz e deve ser a medicação de escolha em criança e mulheres grávidas.

O tratamento geralmente é recomendado por três dias, mais dose única nos caos mais leves tem sido proposta. O tratamento das diarréias crônicas depende da etiologia, e avaliação do especialista em gastroentereologia em geral se faz necessário.

PROFILAXIA

A melhor profilaxia para a maioria dos casos de diarréia é a erradicação da pobreza através do desenvolvimento, certamente um melhoramento de condição sócio-econômico, do saneamento básico, de tratamento de água e da higiene pessoal, o preparo adequado da alimentação, isso já seria um diminuição significativa na maioria dos casos.