Quais os sintomas e evolução do alzheimer?

Sintomas e Evolução


FASE INICIAL


Sem dúvida, é a mais crítica das fases, uma vez que determinados sintomas iniciais são indulgentemente suportados e explicados pelos familiares como “parte do processo natural do envelhecimento” e dessa forma subvalorizados, protelando-se a investigação diagnóstica.


É consenso que, se bem que não haja tratamento curativo para a doença de Alzheimer, o diagnóstico precoce é fundamental no retardamento do aparecimento de complicações e na instituição imediata da terapêutica farmacológica disponível.


É, portanto, de vital importância que os sintomas iniciais sejam valorizados, na tentativa de se estabelecer um diagnóstico de probabilidade o mais precocemente possível, o que infelizmente não é o observado na prática diária.


Teoricamente essa fase dura de 2 a 4 anos.


O começo das alterações é lento e o paciente, especialmente os de bom nível intelectual e social, adaptam-se a determinadas deficiências com alguma facilidade fazendo com que não se perceba ou não se valorizem demais determinadas alterações. A intimidade do dia-a-dia, a vida atribulada das grandes cidades, entre outros fatores, especialmente as de origem sócio-cultural, colaboram com a aceitação pelos familiares de determinadas perdas e alterações comportamentais, especialmente quando se trata de pacientes idosos.


A primeira e mais característica marca do início da doença está relacionada com o comprometimento da memória recente ou de fixação. Essas alterações não são constantes e se apresentam como falhas esporádicas de memória que se repetem com freqüência variável, sem constância.


Nesta fase, também iniciam-se os episódios de desorientação espacial, especialmente em lugares desconhecidos podendo também ocorrer alterações na orientação temporal.


Todas essas alterações, no entanto, como não se repetem com freqüência preocupante, são entendidas como fato natural, em virtude do avanço da idade, nervosismo e outras desculpas relacionadas com o cotidiano.


As alterações comportamentais costumam acompanhar essa evolução e, lenta e gradualmente, vai havendo uma mudança no padrão habitual de comportamento.


Dois grupos de comportamento são bastante conhecidos, um pela apatia, passividade e desinteresse e outro onde a irritabilidade, egoísmo, intolerância e agressividade são características. Indivíduos gentis tornam-se rudes e agressivos, egoístas e obstinados, desagradáveis e inflexíveis.


Nos casos onde a apatia é predominante, é imprescindível que se faça um diagnóstico diferencial com depressão (pseudodemência) e com a doença de Pick.


Costuma-se dizer que a doença de Alzheimer enfatiza as características da personalidade prévia, especialmente as negativas.


A associação freqüente de sintomas depressivos com a doença de Alzheimer está comprovada.


As alterações da memória e da orientação espacial causam estados depressivos que se manifestam por apatia e desinteresse pelas tarefas e atividades até então normalmente desempenhadas e inseridas no cotidiano recente.


Essa alteração do estado de ânimo tem sido associada com a percepção que o indivíduo tem de suas dificuldades, que tendem a se agravar, nunca apresentando melhora.


O tratamento medicamentoso da depressão melhora substancialmente o quadro demencial. Os sintomas mais marcantes dos estados depressivos são a apatia ou agitação, alteração do sono com insônia e inapetência.


A hipocondria também se agrava. Passam a valorizar mais o seu próprio corpo e fazem uma verdadeira peregrinação pelos consultórios, com queixas vagas e inconsistentes.


As alterações de comportamento e conduta costumam ser desencadeadas por algum fato concreto. Esse fato pode estar ligado ao ambiente, mudanças bruscas de costumes e situações estressantes. Como resposta a esses estímulos, os pacientes reagem desproporcionadamente com relação ao fato em si, tornam-se irrequietos, xingam, chegando até à agressão física.


Essa fase é muito difícil para quem convive com o paciente pois, em virtude dos períodos de bom convívio, bom desempenho social e intelectual e aparente boa saúde física, as explosões de ânimo ou as mudanças bruscas e inexplicáveis de comportamento são altamente angustiantes.


A dificuldade de comunicação também pode estar presente, com dificuldades em encontrar as palavras adequadas. A duração das frases se altera e apresentam dificuldades com a gramática.


Os distúrbios do sono, com inversão de horários e as alterações com o pensamento abstrato podem se manifestar já na fase inicial, marcando uma fronteira na passagem para a fase intermediária.


FASE INTERMEDIÁRIA


Pode durar de 3 a 5 anos e caracteriza-se fundamentalmente pelo agravamento dos sintomas apresentados na fase inicial.


Esta fase está correlacionada com o comprometimento cortical do lobo parietal afetando as atividades instrumentais e operativas.


Instala-se nesta fase as afasias (perda do poder de expressão pela fala, pela escrita ou pela sinalização ou da capacidade de compreensão da palavra escrita ou falada e sem alteração dos órgãos vocais), as apraxias (incapacidade de executar os movimentos apropriados para um determinado fim, contanto que não haja paralisia) e as agnosias (perda do poder de reconhecimento perceptivo sensorial, auditivo, visual, táctil etc.)


Outra característica que marca a fase intermediária tardia é o início das dificuldades motoras.


A marcha pode estar prejudicada, com lentificação global dos movimentos, aumento do tônus muscular, diminuição da massa muscular e conseqüentes reflexos na aparência física pelo emagrecimento. As diminuições dos movimentos dos membros superiores ao andar e instabilidade postural são as alterações mais encontradas.


As queixas de roubo de objetos e de dinheiro, total desorientação têmporo-espacial, dificuldades para reconhecer cuidadores e familiares, suspeita de conspiração para ser enviado a um asilo e o desenvolvimento de atividades totalmente desprovidas de objetivos (abulia cognitiva) são características da fase intermediária.


É comum apresentarem-se quadros de agitação e alucinações, que acometem praticamente a metade dos pacientes demenciados.A agitação psicomotora, ilusões e as alucinações relacionam-se diretamente com o grau de severidade da demência.


Uma advertência necessária: apesar de que estas manifestações possam fazer parte da evolução da doença de Alzheimer, é imperativo fazer-se a distinção entre a evolução natural da instalação destas alterações com doenças subjacentes que possam estar intercorrendo.


A repetição de frases e palavras, sem interrupção e sem nexo também costuma estar presente.


As frases, via de regra, são curtas, incompreensíveis e mal construídas.


Perdem nessa fase a capacidade de ler e de entender o que lhes é dito ou pedido, especialmente se recebem ordens complexas ou perguntas com opção de respostas. O paciente pode responder afirmativamente a uma pergunta do tipo: “Você quer uma maçã?”, porém encontrará dificuldade de se decidir, se for perguntado se quer uma maçã ou uma laranja. Ao invés de responder ou tentar decifrar o enigma que se apresenta para ele, costuma ignorar e continuar da mesma maneira que se comportava imediatamente antes de ser questionado.


A iniciativa está abolida ou seriamente prejudicada. O paciente não costuma perguntar ou solicitar objetos e/ou ações. O vocabulário estará na maioria das vezes limitado a poucas palavras e à medida que evolui para a fase final fica ainda mais restrito, passando a utilizar apenas as palavras básicas.


Desenvolvem nessa fase grande sentimento de possessividade.


A dificuldade em aceitar novas idéias ou mudanças traduz-se por agitação psicomotora e agressividade.


Perdem nessa fase a capacidade de cálculo, pensamento abstrato e de julgamento. A apatia e inafetividade também se manifestam ou se agravam.


A memória anterógrada também estará prejudicada, a vagância geralmente associada à confabulação (falar só) se instala.


O fato de falar só é teorizado por alguns autores como uma tentativa de manter um elo com a realidade através de algumas recordações antigas.


Pode se perder, mesmo dentro de casa, uma vez que sua concentração e sua orientação no tempo e no espaço estão já a essa altura bastante prejudicadas.


As tarefas solicitadas verbalmente dificilmente são atendidas.


Os tremores e movimentos involuntários costumam ser observados, especialmente os tremores de extremidades e movimentos bucolinguais.


Nesta fase o paciente já se encontra em total estado de dependência, necessitando de supervisão e cuidados diuturnos.


Podem, em alguns casos, realizar determinadas tarefas extremamente simples, porém são incapazes de sobreviver sem ajuda.


FASE FINAL


A duração desta fase varia de acordo com alguns fatores.


Quanto mais cedo a doença se instala mais rápida costuma ser a evolução.


Outro fator determinante, não apenas nesta fase, como também na fase inicial e intermediária, diz respeito aos aspectos preventivos e aos cuidados recebidos pelos pacientes. Pacientes bem cuidados,que foram tratados com os medicamentos adequados e tiveram boa orientação familiar apresentam uma melhor qualidade de vida e o aparecimento de complicações é significativamente mais tardio.


Pacientes que apresentam, já na fase inicial distúrbio de linguagem, alucinações e manifestações como tremores e movimentos involuntários costumam evoluir pior e mais rapidamente.


Nesta fase a memória antiga estará bastante prejudicada e às vezes totalmente comprometida. A capacidade intelectual e a iniciativa estarão seriamente prejudicadas ou totalmente deterioradas. O estado de apatia e prostração, o confinamento ao leito ou à poltrona, a incapacidade de se expressar, quer por fala ou mímica e especialmente a incapacidade de sorrir são características desta fase.


As alterações neurológicas se agravam: a rigidez aumenta consideravelmente e os movimentos estarão lentificados e por vezes estereotipados.


As convulsões, assim como o aparecimento de tremores e de movimentos involuntários, também são mais freqüentes nesta fase.


A indiferença ao ambiente e a tudo que o cerca, alternadas com alto grau de agitação psicomotora e o aparecimento de incontinência urinária e fecal trazem, nesta fase, grande carga de cuidados. O paciente torna-se totalmente dependente, podendo chegar à manipulação de fezes e a coprofagia.


Quando os indivíduos ainda possuem alguma reserva motora, as quedas acidentais com fraturas ocorrem com maior freqüência.


Passam a não reconhecer as pessoas mais próximas e podem até mesmo não se reconhecerem quando colocados em frente ao espelho.


Podem apresentar hiperfagia, aparecem as úlceras por pressão, devido a permanências no leito ou poltrona, por longos períodos de tempo, mesmo adequadamente cuidados.


Invariavelmente, caminham para um estado de acamamento com suas previsíveis e temíveis complicações, marcando assim a transição para a fase terminal.


FASE TERMINAL


Esta fase caracteriza-se por restrição ao leito/poltrona, praticamente durante todo o tempo.


Acabam por adotar a posição fetal. As contraturas dos membros inferiores tornam-se inextensíveis e irrecuperáveis. Os membros superiores adotam posição fletida junto ao tórax e a cabeça pende em direção ao peito. A coluna também se flexiona e o paciente adota uma posição conhecida como paraplegia em flexão ou posição fetal


Podem surgir lesões nas palmas das mãos, por compressão destas pelos dedos flexionados; grandes úlceras por pressão, preferencialmente localizadas nas regiões trocantéricas, maléolos externos, região sacra, cotovelos, calcanhares e até mesmo nos pavilhões auriculares; incontinência urinária e fecal, total indiferença ao meio externo (só respondendo a estímulos dolorosos); mutismo e estado vegetativo.


Alimentam-se por sucção, sendo muitas vezes necessário o uso alternativo de alimentação enteral.


Na metade dos casos a morte sobrevém em um ano, devido a processos infecciosos, cujos focos preferenciais são o pulmonar e o urinário.


É importante ressaltar que, mesmo com os cuidados adequados, alguns pacientes acabam por atingir essa triste condição, porém é certo também que se os cuidados forem adequados isso deverá ocorrer mais tardiamente.


SUBTIPOS


São conhecidos quatro subtipos de doenças de Alzheimer que se relacionam com a evolução.


a) Benigno, cuja característica principal é a evolução lenta


b) Mioclônico (movimentos involuntários), apresentam evolução rápida, com mutismo precoce


c) Extrapiramidal, onde o declínio das funções operativas e intelectuais associa-se com marcantes alterações psicóticas


d) Típico, evoluem com deterioração gradual sem outros sinais característicos


CONCLUSÃO


Esta divisão por fases tem efeito didático e é estabelecida através de escores e métodos de valoração da dependência.


Não há fronteiras bem definidas entre elas e alguns pacientes costumam evoluir de maneira bastante particular.


A duração das fases e a sobrevida destes pacientes são bastante variáveis. Acredita-se que a sobrevida em geral duraria em torno de 5 a 8 anos, porém conhecem-se casos com mais de 20 anos de evolução.


Para se explicar essas diferenças com relação à gravidade da evolução, alguns aspectos devem ser levados em conta.


O primeiro estaria diretamente ligado à qualidade dos cuidados prestados ao paciente e a terapêutica adequada introduzida precocemente retardando o aparecimento das complicações previsíveis e aumentando significativamente não apenas a quantidade de vida como também a sua qualidade.


O segundo estaria ligado a características da própria doença, de acordo com os subtipos da doença de Alzheimer.


Síntese dos Sintomas – Fases


Na fase inicial os sintomas mais importantes são:


– perda de memória, confusão e desorientação.
– ansiedade, agitação, ilusão, desconfiança.
– alteração da personalidade e do senso crítico.
– dificuldades com as atividades da vida diária como alimentar-se e banhar-se.
– alguma dificuldade com ações mais complexas como cozinhar, fazer compras, dirigir, telefonar.


Alzheimer  -  Na fase intermediária os sintomas da fase inicial se agravam e também pode ocorrer


Na fase intermediária os sintomas da fase inicial se agravam e também pode ocorrer


Alzheimer -  alucinações, inapetência, perda de peso, incontinência urinária


– dificuldade em reconhecer familiares e amigos.
– perder-se em ambientes conhecidos.
– alucinações, inapetência, perda de peso, incontinência urinária.
– dificuldades com a fala e a comunicação.
– movimentos e fala repetitiva.
– distúrbios do sono.
– problemas com ações rotineiras.
– dependência progressiva.
– vagância.
– início de dificuldades motoras.


Na fase final


Infecções urinárias e respiratórias freqüentes.


– Dependência total.
– Imobilidade crescente.
– Incontinência urinária e fecal.
– Tendência em assumir a posição fetal.
– Mutismo.
– Restrito a poltrona ou ao leito.
– Presença de úlceras por pressão (escaras).
– Perda progressiva de peso.
– Infecções urinárias e respiratórias freqüentes.
– Término da comunicação.


Na fase Terminal


Infecções de repetição


– Agravamento dos sintomas da fase final
– Incontinência dupla
– Restrito ao leito
– Posição fetal
– Mutismo
– Úlceras por pressão
– Alimentação enteral
– Infecções de repetição
– Morte


Carlus Horn – Artista Plástico


Pintura feita no ano do diagnóstico
Pintura feita no ano do diagnóstico
(1978) com 60 anos de idade
Chalés Suíços-Aquarela


Pintura do artista antes da doença
Pintura do artista antes da doença
de Alzheimer (Veneza)


Pintura do artista Carolus Horm (1921-1992) na fase inicial da
Pintura do artista Carolus Horm (1921-1992) na fase inicial da
doença


Pintura do artista no início da fase
Pintura do artista no início da fase
intermediária


Pintura na fase final


Usa apenas uma cor


Usa apenas uma cor.


Total desintegração viso-espacial.


Regressão e simplificação extremas.


Pintura a lápis alguns dias antes de sua morte...
Pintura a lápis alguns dias antes de sua morte…


 

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